Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся автономными и
бюджетными учреждениями,
из областного бюджета на 2012 год
для реализации социально значимых проектов
/------------------------------------------\
| Регистрационный номер N: _______________ |
| |
| Дата регистрации заявки: _______________ |
| |
\------------------------------------------/
ЗАЯВКА
на получение субсидии некоммерческой организацией, не являющейся автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2012 год для реализации социально значимого проекта
Липецкая область "__" _______________ 20_____ год
1. Наименование организации-заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наименование направления:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наименование проекта:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Заявленная сумма на реализацию проекта:_____ 00 _____ (сумма прописью)
рублей _________________________________________________________________,
в том числе: ____________________________________________________________
средства областного бюджета 00____ (сумма прописью) рублей _____________,
собственные средства 00_____ (сумма прописью) рублей ___________________,
благотворительные средства 00____ (сумма прописью) рублей _______________
5. Планируемое использование добровольческого актива (для реализации
проекта):
_________________________________________________________________________
6. Количество муниципальных образований Липецкой области, на территории
которых будет реализован предлагаемый организацией социально значимый
проект, с учетом населения, задействованного в реализации проекта
из разных муниципальных образований _____________________________________
_________________________________________________________________________
7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________
_________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта:
_________________________________________________________________________
контактный телефон ______________________________________________________
9. Сведения об организации:
9.1. |
Организационно-правовая форма организации |
|
9.2. |
Дата, место и орган регистрации |
|
9.3. |
Учредители |
(физические или юридические лица) |
9.4. |
Профиль (направления) деятельности |
не более 3-х |
9.5. |
Территория деятельности организации |
|
9.6. |
Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности) |
|
9.7. |
Юридические реквизиты |
адрес (с индексом), телефон, факс |
9.8. |
Почтовые реквизиты |
адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта |
9.9. |
Банковские реквизиты: |
|
9.9.1. |
Наименование банка |
|
9.9.2. |
N расчетного счета |
|
9.9.3. |
ИНН организации |
|
9.9.4. |
|
|
9.9.5 |
КПП |
|
9.9.6 |
Корреспондентский счет |
|
9.10. |
Содержание аппарата управления организацией |
Количество штатных единиц, источник финансирования |
9.11. |
Имеющиеся средства и ресурсы организации |
Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях |
10. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х
наиболее удачно реализованных проектов):
10.1. Проект N 1 (название) | ||
10.1.1. |
Сроки реализации |
|
10.1.2. |
Цели и задачи (1-2 коротко) |
|
10.1.3. |
Результаты |
|
10.1.4. |
Объемы и источники финансирования |
|
10.1.5. |
С какими организациями сотрудничали |
|
10.1.6. |
Публикации в СМИ о реализованном проекте |
название СМИ, количество публикаций |
10.2. Проект N 2 (название) |
Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.
Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
М.П.
Подпись бухгалтера проекта: ____________________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
М.П.
Дата составления: "____" __________________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.