Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ельца Липецкой области от 12 апреля 2012 г. N 562 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку предоставления

субсидий на возмещение затрат

по организации и развитию

собственного дела начинающим

субъектам малого и среднего

предпринимательства

(с изменениями от 12 апреля 2012 г.)

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _______________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения    о    регистрации    (где,    кем,    когда   зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид деятельности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование   производимой   в   настоящее    время   продукции,  работ,

оказываемых услуг _______________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предполагается  реализовывать свою продукцию

(город  Елец,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,

государства                   дальнего                         зарубежья)

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета города Ельца ___________________

Подпись

М.П.