Приложение 2. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ельца Липецкой области от 12 апреля 2012 г. N 562 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

предоставления субсидий

субъектам малого

и среднего предпринимательства

города Ельца на возмещение

части затрат по созданию

малых и средних предприятий

(с изменениями от 12 апреля 2012 г.)

АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _______________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,   кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование   производимой  в  настоящее  время  продукции,  оказываемых

услуг ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию  (город  Елец,   Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые    ресурсы    для    реализации     бизнес-плана   (тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- субсидия из бюджета города Ельца ______________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер                     М.П.