Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 13 января 2012 г. N 22 "Об утверждении типовых форм документов, используемых при лицензировании" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица - соискателя лицензии
Приложение N 4. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица - соискателя лицензии
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 13 января 2012 г. N 22
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
(место составления акта) "____" ___________ 20___ г.
________________________ (дата составления акта)
_______________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического лица - соискателя лицензии
N ________
"___" ___________ 20__ г. по адресу: ______________________________
(место проведения проверки)
На основании:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена выездная внеплановая проверка в отношении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"___" ___________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.;
продолжительность: ____________
"___" ___________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.;
продолжительность: ____________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств,обособленных структурных подразделений ЮЛ)
Продолжительность проверки: _____________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: __________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования
проверки с органами прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае
привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций
указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельств об аккредитации наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
Адрес объекта: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявлена деятельность по обороту
- наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I
- наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II
- психотропных веществ, внесенных в список III
(нужное подчеркнуть)
на обследуемом объекте в части:
|
Разработка |
|
Хранение |
|
Распределение |
|
|
Производство |
|
Перевозка |
|
Приобретение |
|
|
Изготовление |
|
Отпуск |
|
Использование |
|
|
Переработка |
|
Реализация |
|
Уничтожение |
|
При проведении проверки присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлено:
1.1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании и соответствующих
установленным требованиям помещений и оборудования, необходимых для
осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
1.1.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации
права собственности, договор аренды или иные документы, подтверждающие
законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
1.1.2. Наличие оборудования, необходимого для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечислить оборудование и указать акты приемки
основных средств на баланс и др. документы)
1.1.3. Наличие заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и
помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ ____________________________
(указать дату и N)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечислить помещения с указанием категории, на которые выдано
заключение с указанием литера помещения, N комнаты по плану БТИ)
1.2. Соблюдение соискателем лицензии порядка допуска лиц к работе с
наркотическими средствами психотропными веществами, а также к
деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и
психотропных веществ, установленного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 06.08.1998 N 892:
1.2.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной
системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих
служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным
веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим
алкоголизмом ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
1.2.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим
средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое
преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать количество сотрудников)
1.2.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников
к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами
_________________________________________________________________________
(указать дату и N, количество допущенных сотрудников)
1.3. Соблюдение соискателем лицензии, имеющим намерение осуществлять
деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ,
внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I
перечня, культивированию наркосодержащих растений, требований статей 5 и
10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных
веществах":
1.3.1 Соблюдение государственной монополии на основные виды
деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.3.2. Соблюдение условий для обеспечения учета и сохранности
наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Список I
прекурсоров и наркосодержащих растений, (в т.ч. наличие приказа по
организации регламентирующего порядок работы с наркотическими средствами,
психотропными веществами их прекурсорами):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.3.3. Наличие сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического
лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.4. Наличие в штате соискателя лицензии, имеющего намерение
осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в
список I перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее
профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или)
специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующее требованиям и
характеру выполняемых работ
1.4.1. Наличие дипломов о среднем профессиональном, высшем
профессиональном, дополнительном профессиональном образовании
________________________________________________________________________;
1.4.2. Наличие специальной подготовки в сфере деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, соответствующей
требованиям и характеру выполняемой работы
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
Заключение по результатам проверки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
______________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
_________________________________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
______________________________________
______________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица)
"___" __________ 20__ г.
__________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
_________________________________________________________________________
уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)