Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию и проживающим на территории Лев-Толстовского муниципального района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

исполнения государственной услуги

"Прием документов и предоставление

их в отдел социальной защиты

населения для назначения и выплаты

ежемесячной денежной компенсации

на приобретение продовольственных

товаров гражданам, подвергшимся

радиационному воздействию и

проживающим на территории

Лев-Толстовского муниципального района"

                                 Образец заявления

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации Лев-Толстовского

                                      муниципального района

                                      от ________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      проживающего ______________________

                                                 (адрес места жительства)

                                      телефон ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации

            на приобретение продовольственных товаров гражданам,

          подвергшимся радиационному воздействию и проживающим

           на территории Лев-Толстовского муниципального района

как _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   При наступлении обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты, обязуюсь

сообщить об этом  органу  социальной  защиты населения не позднее 10 дней

со      дня        наступления        соответствующих      обстоятельств.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

Номер счета в отделении Сберегательного банка РФ ________________________

или почтовое отделение __________________________________________________

   В   соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" с обработкой (сбор,  хранение,  отчество,  адрес,

социальное положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю за собой право

отозвать   данное   согласие   письменным    заявлением   с  любой  даты.

Дата ________________ 20___ г.    подпись заявителя _____________________

Документы приняты N__________ дата ___________ подпись __________________

-------------------------------------------------------------------------

Документы приняты N__________ дата ___________ подпись __________________