Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Социальная поддержка и социальное

обслуживание детей-сирот,

безнадзорных детей, оставшихся

без попечения родителей"

                                                      Главе администрации

                                   Лев-Толстовского муниципального района

                                                         Липецкой области

                                   от ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                    (место регистрации: почтовый индекс,

                                         район (город), улица, дом,

                                              корпус, квартира)

                                   Номер контактного телефона: __________

                                   Паспорт: _____________________________

                                                  (серия, номер,

                                              кем выдан, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу    назначить   и   выплачивать  ежемесячное   денежное   пособие

на содержание несовершеннолетнего(ней) __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

_______________________________________, _________________ года рождения.

  (число, месяц, год рождения ребенка)

   Родители ребенка _____________________________________________________

                                     (указывается причина

                           отсутствия родительского попечения)

К заявлению прилагаю:

1. Удостоверение              опекуна                       (попечителя);

2. Копия    сберегательного     счета      опекаемого      (подопечного);

3. Постановление      о     назначении       опекуном      (попечителем).

"_____" ___________________ 201____ года      ___________________________

                                                 (подпись заявителя)