Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Социальная поддержка и социальное

обслуживание детей-сирот,

безнадзорных детей, оставшихся

без попечения родителей"

                                           В орган опеки и попечительства

                                   Лев-Толстовского муниципального района

                                                         Липецкой области

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество супругов)

                                   ______________________________________

                                    (место регистрации: почтовый индекс,

                                              район (город), улица,

                                           дом, корпус, квартира)

                                  Номер контактного телефона: ___________

                                  Паспорт: ______________________________

                                                  (серия, номер,

                                               кем выдан, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Мы, __________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество супругов полностью и даты рождения

просим Вас дать  заключение о возможности  быть усыновителями и поставить

нас     на      учет    в    качестве    кандидатов     в    усыновители.

   Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер     работы      позволяют       нам       усыновить     ребенка.

   Жена (Ф.И.О.) _______________________________________________________,

работаю ________________ (необходимо описать характер работы: постоянная,

временная, производство, офис, связана  с  командировками  или нет, режим

работы  и  удаленность от дома. Если  заявитель пенсионер, то указывается

вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если заявитель

не  работает,   то  указываются   причины:  "временно,  в  связи  с....",

домохозяйка,       а         также        источник        существования.)

   Муж __________________________________________________________________

   Работаю ______________________________________________________________

   Проживаем в ____________________ (Дается краткая характеристика жилья:

постоянное, временное, коммунальная, общежитие, отдельная; размер общей и

жилой площади, количество комнат;  принадлежность  жилья:  муниципальная,

ведомственная,     приватизированная,      частная         собственность)

   Совместно с нами проживают ___________________________________________

(Указываются  все фактически проживающие с заявителями  лица и степень их

родства  к  ним. Указывается   наличие   среди   них  несовершеннолетних,

иждивенцев,   пенсионеров,   инвалидов,   ограниченно   и   дееспособных,

недееспособных,  ограниченных  или  лишенных  родительских  прав.  Дается

описание  отношения  к  усыновлению   других  членов  семьи  заявителей).

   Дополнительно можем сообщить о себе следующее ________________________

(Указывается  все,  что  заявители   посчитают  нужным  для  аргументации

успешности выполнения ими роли усыновителей: образование, опыт воспитания

детей, награды,  общественная  работа,  наличие  поддержки  родственников

и т.п.)

дата                                     подписи заявителей

К      заявлению           прилагаются       следующие         документы:

1. копия                     свидетельства             о           браке;

2. автобиографии;

3. справки с места работы с указанием должности и заработной платы, копия

декларации о доходах;

4. копия              финансового            лицевого              счета;

5. выписка из домовой  книги,  свидетельство  о  собственности на жилище;

6. медицинские заключения

7. справки  об  отсутствии   судимости   из   органов   внутренних   дел.