Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Социальная поддержка и социальное

обслуживание детей-сирот,

безнадзорных детей, оставшихся

без попечения родителей"

                                                      Главе администрации

                                   Лев-Толстовского муниципального района

                                                         Липецкой области

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                              (место регистрации:

                                   почтовый индекс, район (город), улица,

                                           дом, корпус, квартира)

                                   Номер контактного телефона: __________

                                   Паспорт: _____________________________

                                                 (серия, номер,

                                              кем выдан, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  разрешить  изменить  фамилию   моего   несовершеннолетнего(ней)

сына (дочери) ___________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка),

_________________________ года рождения, на _____________________________

     (число, месяц,                          (указывается новая фамилия)

   год рождения ребенка)

по причине ______________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. Копии паспорта.

2. Копия           свидетельства        о      рождении          ребенка.

3. Копия              свидетельства         о                      браке.

"____"_______________ 201__ года                _________________________

                                                   (подпись заявителя)