Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Установление опеки или

попечительства над несовершеннолетними"

                                      "Утверждаю" _______________________

                                      Начальник отдела опеки и

                                      попечительства

АКТ
обследования материально-бытовых условий семьи

                                            "___" _____________ 200___ г.

Нами,    комиссией,   в    составе   (Ф.И.О.,    занимаемая    должность)

_________________________________________________________________________

Обследована семья: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Цель посещения: _________________________________________________________

Обследованием установлено, что:

1. Материально-бытовые   условия  квартиры  (домовладения)  (указать  вид

жилого помещения,  общая + жилая площадь,  отопление,  состояние  комнат,

наличие отдельной комнаты,  мебели,  спального  места,  места  для  игр и

отдыха и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Состав семьи:

_________________________________________________________________________

Выводы, рекомендации

_________________________________________________________________________

Обследование     произведено     и     подписано      в      присутствии:

1. ________________________________ _____________________________________

2. ________________________________ _____________________________________

3. ________________________________ _____________________________________

С актом ознакомлен(а): __________________________________________________