Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Установление опеки или

попечительства над несовершеннолетними"

                                   Главе администрации Лев-Толстовского

                                   муниципального района Липецкой области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              Проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия _________ номер ________

                                                                    выдан

                                   ______________________________________

                                   "______" ________________ 200____ года

                                   телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу  назначить  меня   опекуном  (попечителем,  приемным  родителем)

(исполняющим(ей) свои  обязанности возмездно) над несовершеннолетним(ими)

________________________________________________________________________,

_________________________ года рождения, проживающему (ей, их) по адресу:

________________________________________________________________________.

   С  медицинским   состоянием  ребенка  ознакомлен(а).  С  обязанностями

опекуна      (попечителя)     ознакомлен(а),     обязуюсь      выполнять.

"_____" ________________ 20____ год

___________________________________

                                                                  подпись

Заявление написано в присутствии специалиста

органа опеки и попечительства          Ф.И.О