Приложение 2. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к постановлению

администрации Лев-Толстовского

муниципального района

от 6 декабря 2011 г. N 643

                                       Начальнику отдела образования

                                       администрации Лев-Толстовского

                                       муниципального района

                                       Архипкиной В.С.

                                       родителя (законного представителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                       зарегистрированного по адресу: ___

                                       __________________________________

                                       ________________________________ и

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного  бюджета на возмещение  затрат

с ____________ 2012 г. по _________ 2012 г. за воспитание на дому ребенка

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на  учете  для  предоставления услуг дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)

с ________________________________________ и не посещающего муниципальные

           (дата постановки на учет)

образовательные  учреждения   Липецкой  области,   реализующие   основную

общеобразовательную   программу   дошкольного    образования,   в   связи

с           отсутствием              мест              в             них.

   Уведомляю,  что  ни  я,  ни мой(оя)  супруг(а)  на получение  субсидии

на возмещение затрат за воспитание  ребенка на дому в иных  муниципальных

образованиях        Липецкой        области       не       претендую(ем).

   Прошу  Вас  перечислять   предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________.

   Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел образования администрации

Лев-Толстовского муниципального района о наступлении обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления   субсидии  на  возмещение  затрат

за воспитание ребенка  на  дому в соответствии с п. 7 настоящего Порядка.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя,  отчество,  регистрация по месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация  по  месту проживания, серия,  номер,  дата  и

место           выдачи          свидетельства         о         рождении.

   Не   возражаю    против    проверки    представленных   мною   данных.

_________________   ________________   /________________________________/

      (дата)            (подпись)               (расшифровка)