Приложение 5. Информация о выявленных больных при проведении медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников государственной программы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу

управления здравоохранения

области "Об организации медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников

Государственной программы для получения

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом"

от 5 апреля 2012 г. N 279

                                    Название учреждения _________________

                                    Год __________ месяц ________________

ИНФОРМАЦИЯ
О ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, А ТАКЖЕ УЧАСТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ

N п/п

Дата обследования

Ф.И.О. (полностью)

Год рождения

Гражданство

Адрес фактического проживания

Результат обследования (выявленное заболевание в соответствии с МКБ-10)

Главный врач

                       подпись                           Ф.И.О.

М.П.

_____________________________

* срок     передачи      сведений      -       1        рабочий      день