Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

выдачи, переоформления разрешения

на осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси

на территории Липецкой области

                              Начальнику управления инновационной,

                       промышленной политики и транспорта Липецкой

                                                           области

Дата "____"______________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу выдать дубликат разрешения для осуществления деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым  такси   на   территории

Липецкой      области       в       связи       с          утратой

Полное          наименование           юридического          лица:

__________________________________________________________________

Сокращенное       наименование        юридического           лица:

__________________________________________________________________

Фирменное           наименование       юридического          лица:

__________________________________________________________________

Место      нахождения     юридического    лица/Место    жительства

индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя  юридического   лица:/Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

Телефон: ___________________ Факс: _______________________________

E-mail: __________________________________________________________

ОГРН _____________________ от ____________________________________

ИНН ______________________ КПП ___________________________________

N ранее выданного ________________________________________________

разрешения(ий)        ____________________________________________

Примечание

- Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального

закона от 21.04.2011 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в  отдельные

законодательные акты Российской Федерации", а  именно  наличие  на

транспортном средстве цветографической схемы  в   виде   квадратов

контрастного цвета, расположенных в  шахматном   порядке,   фонаря

оранжевого цвета, таксометра,   а  также  обеспечение   проведения

контроля технического состояния легкового такси перед  выездом  на

линию     и    предрейсового   медицинского   осмотра   водителей;

- Данным  заявлением  подтверждаю   подлинность  и   достоверность

представленных документов

   Подпись заявителя _____________________/______________________/

              М.П.

Документы принял и зарегистрировал

под N ________ "__" ________ 20___г. __________/__________________

       (рег. N)                     (подпись)         (Ф.И.О.)