Приложение N 4. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

департамента здравоохранения

администрации г. Липецка

от 19 марта 2012 г. N 129

___________________________________________   Медицинская документация

   (наименование медицинской организаций,     Учетная форма N 131/у-ДД-08

  проводящей диспансеризацию, код по ОГРН)    Утверждена приказом

                                              Минздравсоцразвития России

                                              от 04.02.2010 г. N 55-н

                                     КАРТА

         УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

             медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

2. Номер страхового     /-----------------------------------------------\

полиса ОМС              \-----------------------------------------------/

3. СНИЛС                /---------------------------------------\

                        \---------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

5. Адрес места жительства: __________________________ город - 1, село - 2

__________ ул. ____________ дом ___ корп. ____ кв. ___ , телефон ________

6. Место работы _________________________________________________________

телефон служебный _______________________________________________________

7. Организация бюджетная: "да" _____ 1, "нет" _____ 2. (нужное отметить).

8. Профессия, должность _________________________________________________

9. Прикреплен   в   данной   медицинской  организации   для:  постоянного

динамического   наблюдения  -  1;  дополнительной  диспансеризации  -  2;

периодического  медицинского  осмотра  -  3; дополнительного медицинского

осмотра - 4.

10. Медицинская  организация,  к  которой   прикреплен   для  постоянного

динамического       наблюдения      (название,     юридический     адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11 Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат ДД							Ф.И.О. (подпись врача)
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в дополнительном лечении, обследовании
				ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД)	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Хирург	04
Офтальмолог	05
Дополнительные консультации специалистов:	06

12. Лабораторные      и          функциональные          исследования (1)

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Биохимический анализ крови:	02
Общий белок	03
Холестерин крови	04
Липопротеиды низкой плотности сыворотки крови	05
Клинический анатриглицериды сыворотки крови
Холестерин крови
Сахар крови
Холестерин липопротеидов низкой плотности сыворотки крови
Триглицериды сыворотки крови	06
Онкомаркер СА-125 (женщинам)	07
Онкомаркер PSI (мужчинам)	08
Электрокардиография	09
Флюорография	10
Маммография	11
Дополнительные исследования	12

_____________________________

(1) Результаты   исследований  прилагаются  для  передачи  в  медицинскую

организацию,   осуществляющую    динамическое    наблюдение   гражданина.

13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

_________________________________________________________________________

14. Взят под диспансерное наблюдение __________________, диагноз (МКБ-10)

___________________________________________________   ___________________

                                                             (дата)

15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ___________

16. Снят  с  диспансерного  наблюдения  в  течение   года   по   причине:

выздоровление - 1;                 выбыл - 2;                   умер - 3,

в       том      числе    в    течение   6    месяцев   после     ДД - 4.

17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) __________________________________

Дата завершения ДД ______________________________________________________

Врач-терапевт участковый ________________   _____________________________

                            (подпись)               (расшифровка

                                                      подписи)