Приложение N 4. Карта диспансеризации 14-летних подростков

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу УЗО

от 28 апреля 2012 г. N 366

Министерство здравоохранения             медицинская документация

Российской Федерации                     Форма N 026/у-2000

____________________________             утверждена приказом Минздрава РФ

Наименование учреждения                  от 3 июля 2000 г. N 241

Карта
диспансеризации 14-летних подростков

                     Общие сведения о ребенке

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ___________ 1.2. Дата рождения ______

1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) _________

1.5. тел. м/жит. ______________ 1.6. Обслуживающая поликлиника __________

1.7. тел. _________________

Страховой полис: серия ______ N ______ Страховая компания: ______________

Параметры, специалисты

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА

Дата обследования

Возраст (лет, месяцев) на момент осмотра

Класс

Длина тела

Масса тела

Половая формула

Мальчики

P

Ax

Fa

Девочки

P

Ma

Ax

Me

X-ка менстр. функции

Menarhe (лет, мес.)

Menses (x-ка)

ЖАЛОБЫ

ДИАГНОЗ

ОСМОТРЫ: Педиатр (в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза)

Детский эндокринолог

Детский хирург

Ортопед-травматолог

Офтальмолог

Отоларинголог

Невролог

Гинеколог

Уролог-андролог

ЭКГ

Заключительный диагноз

Оценка уровня полового развития

Оценка физической подготовленности

Анализы и др. методы обе.

РЕЗУЛЬТАТЫ

крови

кала

мочи

Лучевые исследования

Оценка физического развития

Группа здоровья

Мед. группа для занятий физ. культ.

Оценка нервно-психич. здоровья

Медико-педагогическое заключение

Ограничение деторождения

Репродуктивное поведение

Рекомендации (оздоровление, питание, режим, перевод в образоват. учрежд. общего и коррекц. типов, учрежд. с выш. содерж. образования, проф. обр-я и др.)

_____________________________

* Определение  тиреогропного  гормона  по  показаниям,  но  не  более 30%

от      общего        количества         подлежащих       диспансеризации

Подпись врача-педиатра _________________ Ф.И.О. _________________________