Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий малым

предприятиям, осуществляющим

инновационную деятельность,

на 2012 год

           Главному распорядителю средств областного бюджета

           Рег. N______________ от _______________ 201___ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями   предоставления   субсидии,  претендент

_________________________________________________________________________

                        (наименование претендента)

желает получить субсидию малым предприятиям, осуществляющим инновационную

деятельность

   Претендент подтверждает,  что вся информация,  содержащаяся в заявке и

прилагаемых      к        ней     документах,    является      подлинной.

1	Наименование (полное) юридического лица (далее - претендента )
2	Ф.И.О. руководителя претендента
3	Юридический адрес претендента
4	Фактический адрес претендента
5	Дата регистрации претендента
6	Краткое описание деятельности Претендента
7	Основной вид деятельности (по свидетельству)
8	Фактически осуществляемые виды деятельности
9	Вид деятельности в соответствии с инновационным проектом
10	Контактные телефоны: Мобильный
	Рабочий/ факс
	E-mail
11	Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии
12	Контактное лицо/лица
13	Объем собственных средств претендента, направленных на реализацию проекта на момент подачи заявки (в рублях)
14	Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
15	Претендент в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства	находится /не находится (указать)
16	Средняя заработная плата за месяц, предшествующий дате подачи документов, руб.
17	Задолженность по заработной плате	имеется/отсутствует (указать)
18	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, чел.
19	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за предшествующий календарный год, тыс. руб.
20	Перечень прилагаемых документов:

   Вышеназванная   информация,    достоверность    которой   подтверждаю,

предоставлена   управлению   по   развитию   малого  и  среднего  бизнеса

Липецкой               области                 мной                лично.

   Я подтверждаю,  что ознакомлен(а),  что обработка  персональных данных

может осуществляться путем  сбора,  систематизации, накопления, хранения,

уточнения   (обновление,   изменение),   использования,   распространения

(в том  числе  передачу,  в  случаях  прямо  предусмотренных  действующим

законодательством   РФ),    обезличивания,    блокирования,  уничтожения.

   Я  уведомлен(а)  о  своем   праве   отозвать   согласие  путем  подачи

в управление  по  развитию  малого  и  среднего  бизнеса Липецкой области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  права и обязанности

в  области   защиты   персональных  данных  мне  разъяснены. Кроме  того,

я  уведомлен(а),  что  управление по развитию  малого и среднего  бизнеса

Липецкой области  имеет право предоставлять  информацию  по  официальному

запросу   третьих   лиц   только   в   установленных   Законом   случаях.

Руководитель юридического лица /_________/ ______________________________

                                подпись    должность, расшифровка подписи

М.П.                           "_______" ________________________ 2012 г.