Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства,

организациям, образующим инфраструктуру

поддержки субъектов малого

и среднего предпринимательства,

на компенсацию части затрат,

связанных с реализацией мероприятий

по энергосбережению, на 2012 год

           Главному распорядителю средств областного бюджета

           Рег. N _____________ от _______________ 201___ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями   предоставления   субсидии,  претендент

_________________________________________________________________________

                      (наименование претендента)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства,

организациям, образующим  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и

среднего  предпринимательства,  на  компенсацию части  затрат,  связанных

с          реализацией        мероприятий      по        энергосбережению

   Претендент  подтверждает,  что вся информация, содержащаяся в заявке и

прилагаемых     к        ней      документах,      является    подлинной.

1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии
6.	Основной вид деятельности (по свидетельству)
7.	Фактически осуществляемые виды деятельности
8.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) на реализацию мероприятий по энергосбережению
9.	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, чел.
10.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за предшествующий календарный год, тыс. руб.
11.	Запрашиваемая сумма субсидии
12.	Перечень прилагаемых документов

   Вышеназванная   информация,     достоверность   которой   подтверждаю,

предоставлена   управлению   по   развитию  малого  и  среднего   бизнеса

Липецкой                  области              мной                лично.

   Я подтверждаю, что  ознакомлен(а),  что обработка персональных  данных

может осуществляться путем сбора,  систематизации,  накопления, хранения,

уточнения  (обновление,    изменение),   использования,   распространения

(в  том  числе  передачу,  в  случаях прямо  предусмотренных  действующим

законодательством   РФ),    обезличивания,   блокирования,   уничтожения.

   Я  уведомлен(а)  о  своем  праве   отозвать   согласие  путем   подачи

в управление по  развитию  малого  и  среднего  бизнеса Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных",  права и обязанности

в  области   защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,

я уведомлен(а),  что  управление  по  развитию малого и среднего  бизнеса

Липецкой области имеет  право  предоставлять информацию  по  официальному

запросу   третьих    лиц   только   в  установленных   Законом   случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.

"____" ______________ 201___ г.