Приложение 4. Листок выдачи к акту приема-передачи транспортного средства для хранения на специализированной стоянке

Приложение 4

к Закону Липецкой области

"О порядке перемещения

задержанных транспортных средств

на специализированную стоянку,

их хранения, оплаты расходов

на перемещение и хранение,

возврата транспортных средств"

Листок
выдачи к акту приема-передачи транспортного средства для хранения на специализированной стоянке

Дата "___" ___________ 20__ г.

Время "____" час. "_____" мин.

   Представитель лица, исполняющего решение о задержании транспортного

средства, осуществляющего его хранение на специализированной стоянке,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О., реквизиты доверенности или иного письменного акта)

выдал, а ________________________________________________________________

           (Ф.И.О., адрес, документ, удостоверяющий личность владельца,

_________________________________________________________________________

              для представителя владельца - реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

получил транспортное средство

марка __________________________________________________________________,

модель _________________________________________________________________,

тип ____________________________________________________________________,

цвет ___________________________________________________________________,

гос. рег. знак (номер) _________________________________________________,

количество и тип двигателей ____________________________________________,

N двигателя (-ей) ______________________________________________________,

VIN ____________________________________________________________________,

N кузова _______________________________________________________________,

N корпуса ______________________________________________________________,

другие номерные агрегаты ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Состояние транспортного средства _____________________________________

                                      (соответствует (не соответствует))

указанному  в  акте приема-передачи транспортного средства при постановке

на хранение.

   Претензии    к    организации    (индивидуальному    предпринимателю),

осуществляющей хранение транспортного средства _________________________,

гос. рег. знак ___________________________ на специализированной стоянке,

__________________ ______________________________________________________

 (имею (не имею))                         (ФИО, подпись)

   Содержание претензии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Транспортное средство получил:

Владелец (представитель владельца):     _________________________________

                                                (ФИО, подпись)

   Транспортное средство выдал:

Представитель  лица,  исполняющего  решение  о  задержании  транспортного

средства, осуществляющего  хранение  его  на  специализированной стоянке:

                                        _________________________________

                                                (ФИО, подпись)