Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства

на компенсацию части затрат по уплате

процентов за пользование кредитами,

полученными в кредитных организациях

на реализацию проектов по приоритетным

для города видам деятельности

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (регистрация) _____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Сайт, адрес электронной почты ___________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

Сегмент рынка, на котором  предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город, район, Липецкая область,  РФ,  государства  ближнего   зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ___________________

Из них:

- собственные средства

_________________________________________________________________________

- заемные средства

_________________________________________________________________________

Подпись

М.П.