Приложение N 3. Анкета (для юридических лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства

(индивидуальным предпринимателям

в возрасте до 30 лет включительно и

юридическим лицам, в уставном капитале

которых доля, принадлежащая лицам в

возрасте до 30 лет включительно,

составляет не менее 50 процентов) на

возмещение части затрат по организации

и развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным

для города видам деятельности

АНКЕТА
(для юридических лиц)

Полное наименование предприятия (организации) ___________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Сайт, адрес электронной почты ___________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация     о   регистрации   (где,   кем,   когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

                             Сведения

        об учредителях (участниках) предприятия (организации)

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

                       Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале (%) ____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка, на  котором  предприятие  собирается  реализовывать   свою

продукцию (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета ________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.