Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий субъектам

малого и среднего предпринимательства

на компенсацию части затрат по уплате

процентов за пользование кредитами,

полученными в кредитных организациях

на реализацию проектов по приоритетным

для города видам деятельности

АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _______________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Сайт, адрес электронной почты ___________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О.  лица,  ответственного  за  реализацию   инвестиционного   проекта

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N)

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

Наименование    производимой     в     настоящее     время      продукции

_________________________________________________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) __________________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) _____________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка, на  котором  предприятие  собирается  реализовывать   свою

продукцию (город,  район,  Липецкая область,  РФ,  государства   ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

_________________________________________________________________________

Из них:

- собственные средства

_________________________________________________________________________

- заемные средства

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

М.П.