Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по осуществлению ветеранам труда,

ветеранам военной службы,

ветеранам государственной службы,

труженикам тыла,

реабилитированным лицам и лицам,

пострадавшим от политических репрессий,

ежемесячных денежных выплат

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                муниципального района (городского округа)

                                                ветеранам военной службы,

                                        ветеранам государственной службы,

                               труженикам тыла, реабилитированным лицам и

                           лицам, пострадавшим от политических репрессий,

                                              ежемесячных денежных выплат

ЗАЯВЛЕНИЕ

От гражданина (гражданки) _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес, телефон __________________________________________________________

Льготная категория ______________________________________________________

                        (указывается одна из следующих категорий:

                             ветеран труда; труженик тыла;

                                реабилитированное лицо;

                        лицо, пострадавшее от политических репрессий)

   В соответствии   с   Законом  Липецкой  области от 02.12.2004 N 141-ОЗ

"О мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан в Липецкой

области" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.

   ЕДВ        прошу         перечислять       (указать    по     выбору):

В кредитную организацию:

N_______________________________ счет N__________________________________

на почтовое отделение:

N_______________________________ по адресу: ____________________________.

   С  порядком  назначения  ежемесячной  денежной выплаты  ознакомлен(а).

   Представляю          копии          следующих              документов:

   - паспорта;

   - пенсионного удостоверения;

   - удостоверения (свидетельства) о праве  на меры социальной поддержки.

   Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною,  точные  и  исчерпывающие.

В  соответствии  с  действующим  законодательством  несу  ответственность

за   предоставление    ложных     сведений   или   неполных   документов.

   Обязуюсь  в  течение  одного  месяца  информировать  орган  социальной

защиты  населения  о  наступлении   событий,   которые  влекут  за  собой

прекращение  права  на  получение   ЕДВ  (приобретение  ветераном  труда,

тружеником  тыла,   реабилитированным  лицом  или   лицом,   пострадавшим

от  политических   репрессий,   права  на  получение  ЕДВ,  установленной

федеральным законодательством;  перемена  места жительства; утрата  права

на   меры     социальной    поддержки;    изменение    законодательства).

   С  обработкой  (сбором,   систематизацией,   накоплением,   хранением,

уточнением,  использованием,  обезличиванием)  ДСЗН  самостоятельно  моих

персональных  данных  в  целях   реализации  нормативных  правовых  актов

Российской  Федерации,  законов  и  иных   нормативных   правовых   актов

Липецкой  области,   предусматривающих   предоставление   мер  социальной

поддержки                по                назначению                ЕДВ,

согласен(на)/не согласен(на) ___________________________ (Фамилия, И.О.).

                                      (подпись)

   Заявление и копии представленных документов гр. ______________________

принял специалист _______________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N________________ от "____" ________________ 20____.

_________________________________________________________________________

                             Расписка-уведомление

Заявление и копии представленных документов гр. _________________________

принял специалист _______________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N_______________ от "____" ________________ 20___ г.

   Обязуюсь в течение одного месяца информировать орган социальной защиты

населения  о  наступлении   обстоятельств,   которые  влекут   за   собой

прекращение  права на получение ЕДВ (перемена  места  жительства,  утрата

права     на      льготу,     изменение     законодательства    и   др.).

   На обработку (сбор, систематизация,  накопление, хранение,  уточнение,

использование,  обезличивание)  ДСЗН   самостоятельно  моих  персональных

данных, для решения вопроса  о  предоставлении мер  социальной  поддержки

по назначению ЕДВ, мною дано согласие ________________________ (подпись).

Контактный телефон ______________________________________________________

"___" ________________ 20___ г.       подпись ___________________________