Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Управления социальной защиты населения Липецкой области от 13 сентября 2016 г. N 910-П настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оплате санаторно-курортных
путевок неработающим пенсионерам,
перенесшим острое нарушение
мозгового кровообращения, острый
инфаркт миокарда, оперативные
вмешательства по поводу
аортокоронарного шунтирования
и резекции аневризмы сердца
(с изменениями от 18 февраля,
13 сентября 2016 г.)

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  населения Липецкой области

                                  _______________________________________

                                  неработающего пенсионера

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Домашний тел. _________________________

                                  Контактный тел. _______________________

                                  адрес электронной почты (при наличии)

                                  _______________________________________

                                 заявление.

   В соответствии с  Законом  Липецкой  области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О

мерах  социальной  поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  Липецкой

области" прошу оплатить санаторно-курортную путевку после _______________

_________________________________________________________________________

      (указать заболевание, с которым направляется на долечивание)

Ответ  прошу  направить   почтовым   отправлением/в  личный   кабинет  на

Портале/выдать на руки (нужное подчеркнуть)

   В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  с   обработкой   (сбор,    хранение,   уточнение,

использование)  моих  персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес,

социальное  положение)  согласен(на).  Сохраняю  за  собой право отозвать

данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Приложения:

1. Справка для получения путевки.

2. Копия паспорта.

3. Копия  трудовой  книжки/выписка  из  индивидуального   лицевого  счета

застрахованного лица (нужное подчеркнуть).

4. Копия  пенсионного  удостоверения,  справка,  выданная территориальным

Пенсионным  фондом  РФ,  подтверждающая  факт   назначения   пенсии/копия

документа, подтверждающего получение ежемесячного пожизненного содержания

за работу (службу) (нужное подчеркнуть).

5. ______________________________________________________________________

"__" _____________ _____ года                    ________________________

                                                      (личная подпись)