Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 13 января 2012 г. N 22 "Об утверждении типовых форм документов, используемых при лицензировании"
- Приложение N 8. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
Приложение N 8. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
от 13 января 2012 г. N 22
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
"____" ___________ 20___ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________
По адресу/адресам: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ____________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/ выездная)
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии) ИП)
Дата и время проведения проверки:
"___" _____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность: ______________
"___" _____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность: ______________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _______________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен/ы:
(заполняется при проведении выездной проверки)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки _____________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)
проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,
экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при
проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании помещений и оборудования, необходимых для
осуществления фармацевтической деятельности и соответствующих
установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" пункта 5 Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 г.
N 1081):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие оборудования, необходимого для осуществления
фармацевтической деятельности ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю
лекарственными препаратами для медицинского применения - аптечными
организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности, - правил отпуска
лекарственных препаратов для медицинского применении аптечными
организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на
осуществление фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических
средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве
лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих
наркотические средства и психотропные вещества, требований части 6 статьи
55 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" и
установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим
отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (в
нарушение пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 г. N 1081) ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление
лекарственных препаратов для медицинского применения - правил
изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского
применения (в нарушение пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1081):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Несоблюдение лицензиатом требований статьи 57 Федерального закона
"Об обращении лекарственных средств" (в нарушение пп. "ж" пункта 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.11 г. N 1081):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение лекарственных
средств для медицинского применения - правил хранения лекарственных
средств для медицинского применения (в нарушение пп. "з" пункта 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.11 г. N 1081):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Отсутствие у руководителя лицензиата, деятельность которого
непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами
для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и
изготовлением:
- для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения - высшего
фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3
лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (в нарушение пп.
"и" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 N 1081):
1.6.1. Отсутствие диплома о фармацевтическом образовании
________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6.2. Отсутствие стажа работы по специальности (в соответствии с
записями в трудовой книжке)
________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6.3. Отсутствие сертификата специалиста
________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7. Отсутствие у индивидуального предпринимателя (лицензиата): для
осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения - высшего
фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3
лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста (в нарушение пп.
"к" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 N 1081):
1.7.1. Отсутствие диплома о высшем или среднем фармацевтическом
образовании
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7.2. Отсутствие сертификата специалиста
________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7.3. Отсутствие стажа работы по специальности (в соответствии с
записями в трудовой книжке)
________________________________________________________________________;
1.8. Отсутствие у лицензиата работников, заключившим с ним трудовые
договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной
торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их
отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, имеющих: для
осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификата специалиста (в нарушение пп.
"л" пункта 5 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
22.12.2011 N 1081):
1.8.1. Отсутствие дипломов о высшем или среднем фармацевтическом
образовании
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8.2. Отсутствие сертификатов специалистов
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Отсутствие повышения квалификации специалистов с фармацевтическим
образованием (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "м" пункта 5
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081):
1.9.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
_________________________________________________________________________
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о
начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): _________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний):
- нарушений не выявлено ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
____________________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
____________________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица или
уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"____" _______________ 20___ г.
_________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
_________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица проводившего проверку)