Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 13 января 2012 г. N 22

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                                (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                   ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование* (если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N ___________
12	Контактный телефон, факс заявителя
13	Адрес электронной почты
14	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа
15	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе и выдать лично		В форме электронного документа

_____________________________

* нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                       (документ, подтверждающий полномочия руководителя)

просит    предоставить  лицензию   на   оборот   наркотических   средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивирование  наркосодержащих

растений

Достоверность       представленных             сведений      подтверждаю.

"___" __________ 200__ г.              Руководитель организации-заявителя

                                         ________________________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

                                                           Приложение N 1

                                                              к заявлению

                                о предоставлении лицензии на деятельность

                           по обороту наркотических средств, психотропных

                                веществ и их прекурсоров, культивированию

                                                 наркосодержащих растений

Перечень
заявляемых работ и услуг, соответствующих Перечню работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085

     _________________________________________________________

  (Наименование организации и адрес места осуществления деятельности)

N п/п	Работы и услуги
1.

___________________________ ____________ ________________________________

 (наименование должности)     (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

В  случаях,  когда  соискатель  лицензии  осуществляет   деятельность  на

нескольких   территориально  обособленных  подразделениях  или  объектах,

приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места

фактического                 осуществления                  деятельности.

                                                           Приложение N 2

                                                              к заявлению

                                о предоставлении лицензии на деятельность

                           по обороту наркотических средств, психотропных

                                веществ и их прекурсоров, культивированию

                                                 наркосодержащих растений

Сведения,
подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте по адресу:

   1. Реквизиты Свидетельства  о  государственной  регистрации  права  на

недвижимое имущество

Вид права	Дата выдачи свидетельства, N и серия бланка	Объект права (с указанием наименования помещения, его N и литера по техническому паспорту)	Дата и N регистрации в ЕГРИП

   2. Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом  наркотических

средств и психотропных веществ о соответствии  объектов  и  помещений,  в

которых осуществляются деятельность, связанная с  оборотом  наркотических

средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или)

культивирование наркосодержащих  растений,  установленным  требованиям  к

оснащению этих объектов  и  помещений  инженерно-техническими  средствами

охраны

Дата выдачи, серия и номер бланка	Наименование и описание помещения(ий), указанного (ых) в Заключении

   3. Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом  наркотических

средств  и  психотропных веществ об отсутствии у  работников,  которые  в

соответствии  со  своими служебными обязанностями должны иметь  доступ  к

наркотическим  средствам, психотропным  веществам, внесенным  в Список  I

прекурсорам  или культивируемым  наркосодержащим растениям,  непогашенной

или неснятой  судимости за преступление  средней тяжести,  тяжкое,  особо

тяжкое преступление или преступление,  связанное  с  незаконным  оборотом

наркотических   средств,  психотропных  веществ,  их  прекурсоров либо  с

незаконным  культивированием наркосодержащих  растений, в  том  числе  за

преступление,    совершенное    за   пределами    Российской    Федерации

Дата выдачи, номер Заключения	Количество работников, указанных в заключении

                                                           Приложение N 3

                                                              к заявлению

                                о предоставлении лицензии на деятельность

                           по обороту наркотических средств, психотропных

                                веществ и их прекурсоров, культивированию

                                                 наркосодержащих растений

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                               (Ф.И.О)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                                        (наименование соискателя лицензии

                                                  (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - Управление  здравоохранения  Липецкой

области принял "___" ____________ 20__ г. за N __________________________

нижеследующие документы для получения лицензии  на  оборот  наркотических

средств,    психотропных  веществ   и   их  прекурсоров,  культивирование

наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (права на которые не зарегистрированы в ЕГРП)
5.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в Список I и таблицу I Списка IV Перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
8.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Списки I-III Перечня, прекурсоров, внесенных в Список I Перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя

        Документы сдал:                          Документы принял:

Руководитель соискателя лицензии           Должность,  Ф.И.О.  сотрудника

______________________________             управления     здравоохранения

Представитель соискателя лицензии          Липецкой               области

по доверенности                            ______________________________

N ______ от "__" ________ 20__ г.

                                           ______________________________

_________________________________

          (подпись)                        ______________________________

                                                      (подпись)

М.П.