Приложение N 2. Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 13 января 2012 г. N 22

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________ 20__ г.

                                (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ________________, выданного ___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

на    срок       с    ________________      до         __________________

N ________________, выданного ___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

на    срок       с    ________________      до         __________________

в связи с:

   __* намерением лицензиата выполнять  новые  работы,  не  указанные   в

лицензии (приложение N 1);

   __* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в  лицензии  (приложения

N 1-2).

        (нужное подчеркнуть)

   Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются адреса мест осуществления деятельности, не указанных в лицензии) с указанием реквизитов документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования зданий, помещений для осуществления лицензируемой деятельности	1. 2. 3.
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес _____________________________ (органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N ___________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа
13	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа

в лице _________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,   подтверждающий   наличие  лицензии   на

осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих   растений.

Достоверность           представленных         сведений      подтверждаю.

Руководитель лицензиата

(индивидуальный предприниматель)     ____________________________________

                                               (Ф.И.О., подпись)

                                                                     М.П.

"___" ___________ 20__ г.

                                                           Приложение N 1

                                                              к заявлению

                                о переоформлении лицензии на деятельность

                           по обороту наркотических средств, психотропных

                                веществ и их прекурсоров, культивированию

                                       наркосодержащих растений в связи с

                                намерением лицензиата выполнять новый вид

                             работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

                                     деятельности и намерением лицензиата

                              осуществлять лицензируемый вид деятельности

                          по адресу места его осуществления, не указанным

                                                               в лицензии

Перечень
новых заявляемых работ и услуг, соответствующих Перечню работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085

   _________________________________________________________

 (Наименование организации и адрес места осуществления деятельности)

N п/п	Работы и услуги
1.

___________________________ ____________ ________________________________

 (наименование должности)    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

В   случаях,   когда   лицензиат  намеревается  осуществлять  новый   вид

деятельности на нескольких территориально обособленных подразделениях или

объектах,  приложение  заполняется  на  каждое подразделение  отдельно  с

указанием     места    фактического       осуществления     деятельности.

                                                           Приложение N 2

                                                              к заявлению

                                о переоформлении лицензии на деятельность

                           по обороту наркотических средств, психотропных

                                веществ и их прекурсоров, культивированию

                                       наркосодержащих растений в связи с

                                намерением лицензиата выполнять новый вид

                             работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

                                     деятельности и намерением лицензиата

                              осуществлять лицензируемый вид деятельности

                          по адресу места его осуществления, не указанным

                                                               в лицензии

Сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте по адресу:

   1. Реквизиты  Свидетельства о  государственной  регистрации  права  на

недвижимое имущество

Вид права	Дата выдачи свидетельства, N и серия бланка	Объект права (с указанием наименования помещения, его N и литера по техническому паспорту )	Дата и N регистрации в ЕГРИП

   2. Реквизиты заключения органов по контролю за  оборотом наркотических

средств и психотропных веществ о соответствии  объектов  и  помещений,  в

которых осуществляются деятельность, связанная  с  оборотом наркотических

средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или)

культивирование наркосодержащих  растений,  установленным  требованиям  к

оснащению этих  объектов  и  помещений инженерно-техническими  средствами

охраны

Дата выдачи, серия и номер бланка, орган, выдавший Заключение	Наименование и описание помещения(ий), указанного (ых) в Заключении

   3. Реквизиты сертификата специалиста  подтверждающего  соответствующую

профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица,

расположенного                     по            новому            адресу

Ф.И.О. руководителя подразделения юридического лица

Дата выдачи, регистрационный номер, срок действия

Наименование специальности

                                                           Приложение N 3

                                                              к заявлению

                                о переоформлении лицензии на деятельность

                           по обороту наркотических средств, психотропных

                                веществ и их прекурсоров, культивированию

                                       наркосодержащих растений в связи с

                                намерением лицензиата выполнять новый вид

                             работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

                                     деятельности и намерением лицензиата

                              осуществлять лицензируемый вид деятельности

                          по адресу места его осуществления, не указанным

                                                               в лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

в лице представителя лицензиата

_________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - управление  здравоохранения  Липецкой

области принял от лицензиата "___" __________20__ г. за N _______________

нижеследующие документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующих установленным требованиям помещений для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (права на которые не зарегистрированы в ЕГРП)
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

      Документы сдал:                             Документы принял:

Руководитель лицензиата                      Должность, Ф.И.О. сотрудника

______________________________               управления   здравоохранения

Представитель лицензиата                     Липецкой             области

по доверенности                              ____________________________

N ______ от "___" _________ 20__ г.

_______________________________

         (подпись)                           ____________________________

                                                       (подпись)

М.П.