Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления

субсидий на возмещение

затрат по организации

и развитию собственного дела

начинающим субъектам малого

предпринимательства

(индивидуальным предпринимателям

в возрасте до 30 лет

включительно и юридическим

лицам, в уставном капитале

которых доля, принадлежащая

лицам в возрасте до 30 лет

включительно, составляет не менее

50 процентов) на 2012 год

                              АНКЕТА

                   (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

(прописка) ______________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать  свою    продукцию

(город, район, Липецкая область, РФ, государства    ближнего   зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного бюджета _____________________

Подпись

М.П.