Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Предоставление информации

об организации общедоступного

и бесплатного дошкольного,

начального общего, основного

общего, среднего (полного)

общего образования, а также

дополнительного образования

в муниципальных общеобразовательных

учреждениях Лебедянского

муниципального района"

                                      Начальнику отдела образования

                                      администрации Лебедянского

                                      муниципального района

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ

Прошу предоставить информацию по вопросу ... (суть обращения   излагается

в свободной форме, но не должна выходить за рамки настоящего Регламента).

О принятом решении        прошу       проинформировать   меня ... (способ

информирования: через почтовое отделение, электронную почту,    получение

ответа в отделе образования).

В соответствии с Федеральным законом от    27.07.2006    N   152-ФЗ    "О

персональных данных" даю согласие на обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение  (в   том

числе передачу), обезличивание, блокирование,   уничтожение)    сведений,

указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с  целью   выдачи

мне необходимой информации. Согласие действует в течение ________________

со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное   согласие

может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" ____________ ____ г.                                         Подпись

                                 Регистрационный номер запроса __________

                                 Дата регистрации запроса _______________

                                 ________________________________________

                                   (подпись должностного лица, принявшего

                                              заявление)