Приложение N 1. Алгоритм ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе (при диагностике острого нарушения мозгового кровообращения при вызове на дом фельдшера или врача общей практики, на фельдшерско-акушерском пункте, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, при вызове бригады скорой помощи)

Приложение N 1

Алгоритм ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе (при диагностике острого нарушения мозгового кровообращения при вызове на дом фельдшера или врача общей практики, на фельдшерско-акушерском пункте, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, при вызове бригады скорой помощи)

1. Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический (известно ли точное время начала заболевания? Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? Имеются ли факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе? Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да - по какой причине и в какой степени?)

Визуальный осмотр общетерапевтический (осмотреть наружные слуховые и носовые проходы для выявления ликворо-и гематореи)

Пальпация общетерапевтическая (внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы для выявления черепно-мозговой травмы).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Очаговые симптомы:

а) Односторонние (справа и слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы или параличей (полное отсутствие движений в конечности)

Тест. Попросить больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. При наличии парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой).

б) Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не выполняет обращенных к нему команд), так и собственная речевая продукция- больной не может строить собственную речь.

Тест. Попросить больного назвать собственное имя или произнести какую-либо фразу.

в) ассиметрия лица (сглаженность носогубной складки)

Тест. Попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

г) Односторонние (в руке или в ноге) нарушения чувствительности. Больной испытывает ощущение, как будто он "отлежал" свою конечность, может не ощущать прикосновение к ней.

Тест. Нанести легкие уколы на симметричные участки конечностей справа и слева для выявления различия ощущений больного.

д) Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков.

Тест. Попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

Общемозговые симптомы: (изменение уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.)

а) Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утратой связности мыслей или действий. Больной бодрствует, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, быстро истощается и засыпает.

б) Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или после болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует. Целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.

в) Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.

г) Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

д) Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного на раздражитель. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

е) Головная боль - наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальных кровоизлияниях (САК) головная боль очень интенсивная, возникает по типу "удара" по голове.

ж) Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Менингеальные симптомы (характерны для геморрагического инсульта)

а) Ригидность затылочных мышц - невозможно приведение подбородка к грудной клетке (необходимо убедиться в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника)

б) Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов

Признак	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало болезни	Постепенное, может быть ночью, под утро	Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения
Вид больного	Без особенностей	Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз
Очаговые симптомы	Выражены	Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК - отсутствуют
Общемозговые симптомы:
Нарушение сознания	Постепенное	Часто. Быстро развивается до глубокой комы
Головная боль, рвота	Редко	Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу "удара по голове"
Менингеальные знаки	Редко	Выражены, особенно при САК
Двигательное возбуждение	Редко	Часто
Судорожный припадок	Редко	Часто

5. Исследование пульса.

6. Измерение частоты сердцебиения.

7. Измерение артериального давления на периферических артериях( на двух руках).

8. Измерение частоты дыхания.

9. Регистрация электрокардиограммы.

10. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы.

11. При наличии возможности - определение глюкозы крови.

12. Пульсоксиметрия.

13. При подозрении на инсульт - срочная транспортировка в стационар.

При транспортировке:

- Коррекция оксигенации (проходимость дыхательных путей, кислород, ИВЛ)

- Купирование судорог (сибазон, магнезия)

- Коррекция артериального давления. Не снижать АД: у нормотоников САД 150 - 170 мм. Рт. Ст., у гипертоников САД 170 - 190 мм рт ст. При более высоких цифрах АД применять сульфат магния в/в , ингибиторы АПФ в/в. Не применять блокаторы кальциевых каналов.

- При отеке мозга (выраженный дефицит сознания) Маннитол 15% - 400мл. Не применять фуросемид (исключение - отек легких), т.к. повышается гематокрит.

- Нейропротекторы (глицин 1,0 под язык, сульфат магния, семакс 1% по 3 капли в каждую ноздрю, мексидол 5% 4мл в/в ). Не применять пирацетам и возбуждающего действия ноотропы.

- Анксиолитики (транквилизаторы): Диазепам.

Прочие средства, влияющие на ЦНС: Магния сульфат, Актовегин, Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, семакс, мексидол, церебролизин.

Средства, влияющие на ССС: Каптоприл, эналаприлат, Пропранолол.

Средства, влияющие на кровь: Декстран.

14. Установка воздуховода (при нарушении дыхания)

15. Отсасывание слизи из носа (при нарушении дыхания)

16. Интубация трахеи (при нарушении дыхания)

17. Искусственная вентиляция легких (при нарушении дыхания)

18. Транспортировка пациента в стационар (на носилках с приподнятым до 30 градусов головным концом).