Приложение N 2. Алгоритм ведения пациентов с острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (при диагностике острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома при вызове на дом фельдшера или врача общей практики, на фельдшерско-акушерском пункте, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, при вызове бригады скорой помощи)

Приложение N 2

Алгоритм ведения пациентов с острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе (при диагностике острого инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома при вызове на дом фельдшера или врача общей практики, на фельдшерско-акушерском пункте, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, при вызове бригады скорой помощи)

Всем больным, которые перенесли эпизод болей в грудной клетке в течение последних 48 часов необходимо:

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический (известно ли точное время начала заболевания? Имеются ли факторы риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС, ОИМ в анамнезе? Характер болей, их локализация, провоцирующие факторы, условия купирования болей, длительность болевого приступа, количество болевых приступов за последние 24 часа).

1. Визуальный осмотр общетерапевтический.

2. Пальпация общетерапевтическая.

3. Исследование пульса.

4. Измерение частоты сердцебиения.

5. Измерение частоты дыхания.

6. Измерение артериального давления на периферических артериях на двух руках.

7. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

8. Расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ.

9. Непрерывное мониторирование электрокардиографических данных.

10. Экспресс-исследование уровня тропонина в крови.

11. Экспресс-исследование уровня миоглобина в крови.

12. Назначение лекарственной терапии.

13. Внутривенное введение лекарственных средств.

14. Ингаляторное введение кислорода.

15. Транспортировка пациента в стационар.

Медикаментозная терапия

Аспирин не покрытый оболочкой (при отсутствии явных противопоказаний) 325-500 мг. Дать разжевать (если больной не принимал его раньше).

Обезболивание (нитроглицерин или нитро-спрей сублингвально, под контролем АД, при его неэффективности - наркотические анальгетики - Морфин 10 мг в/в дробно по 2 мг с интервалами по 5 минут по необходимости.

Кислородотерапия через носовые катетеры со скоростью 2 - 8 л/мин при артериальной гипоксемии (SpO2 < 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явных признаках застойных явлений в легких.

Как можно более быстрое начало в/в инфузии нитратов. Критерии адекватно подобранной скорости введения - уровень САД, который может быть снижен на 10 - 15% у нормотоников и на 25 - 30% у лиц с АГ, но не меньше 100 мм.рт.ст. Начальная скорость введения - 10 мг/мин.

Применение в-блокаторов. (Только для врачебных бригад!) Пропранолол в/в 0,1 мг/кг вводится за 2 - 3 приема с интервалами как минимум 2 - 3 минуты. Метопролол в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин. Эсмолол в/в болюс 0,5 мг/кг в течение 2 - 5 мин

Абсолютные противопоказания для использования в-блокаторов:

- Кардиогенный шок

- Тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения,

- Аллергия

Относительные противопоказания для использования в-блокаторов:

- Сердечная недостаточность.

- Признаки низкого сердечного выброса

- САД < 100 мм.рт.ст

- ЧСС < 60 в мин

- Удлинение интервала PQ > 0,24 сек

- AV блокада II - III степени

Всем больным с предполагаемым системным тромболизисом - катетеризация периферической вены

А. ОИМ с элевацией сегмента ST и возможностью доставки пациента в региональный сосудистый центр в течение 90 минут от момента первого контакта медицинского работника с пациентом - сообщить о пациенте в консультативный центр РСЦ или срочное приемное отделение 1-го корпуса БУЗ ВО ВОКБ N 1 и доставить пациента в минимально короткие сроки.

Б. ОИМ с элевацией сегмента ST с длительностью заболевания от 3 до 6 часов от момента начала ангинозного приступа и возможностью доставки пациента в региональный сосудистый центр в течение 60 - 90 минут от момента первого контакта медицинского работника с пациентом - сообщить о пациенте в консультативный центр РСЦ или срочное приемное отделение 1-го корпуса БУЗ ВО ВОКБ N 1, провести при наличии возможности и отсутствии противопоказаний догоспитальный тромболизис и доставить пациента в БУЗ ВО ВОКБ N 1 в минимально короткие сроки.

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе возможно при наличии в машине скорой помощи кардиомонитора, дефибриллятора, квалифицированного персонала.

Показания к тромболизису:

Ангинозная боль, сохраняющаяся при отсутствии провоцирующих факторов более 20 минут на фоне проводимой терапии и сопровождающаяся:

- Подъемом сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ, при величине подъема более 1 мм над изолинией;

- Развитием острой полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

- Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

- Опухоль мозга, первичная и метастазы;

- Подозрение на расслоение аорты;

- Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

- Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

- Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы;

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:

- Наличие плохо контролируемой АГ (в момент контакта с врачом скорой помощи или госпитализации - САД >180 мм.рт.ст., ДАД > 110 мм.рт.ст., не контролируемая введением гипотензивных препаратов);

- Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

- Ишемический инсульт давностью > 3 месяцев;

- Деменция или внутричерепная патология, не указанная в N Абсолютных противопоказаниях";

- Травматичная или длительная (>10 мин.) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;

- Недавнее (в течение предыдущих 2 - 4 недель) внутреннее кровотечение;

- Пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

- Для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

- Беременность;

- Обострения язвенной болезни;

- Прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).