Приложение 1. Перечень заявляемых работ и услуг, соответствующих Номенклатуре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи

Приложение 1

к заявлению

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

Перечень
заявляемых работ и услуг, соответствующих Номенклатуре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

по   адресу   места     осуществления      медицинской      деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются для каждого территориального обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1.
2.

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

М.П.

"___"_____________ 20___ г.

          Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о

    соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в

                      установленном порядке.

N	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка	Адрес места осуществления деятельности	Перечень разрешенных работ (услуг)

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20___ г.

                                                                     М.П.

* Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких

территориально обособленных объектах, приложение  заполняется  на  каждый

объект  отдельно   с   указанием    места    фактического   осуществления

деятельности.