Приложение 11. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 11

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

                            В управление здравоохранения Липецкой области

Исх. N ________________

от "__"________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии,

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

    Государственный регистрационный номер - для юридического лица ОГРН

_________________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика ИНН)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии,

рег. N __________________________, выданной _____________________________

_________________________________________________________________________

    (дата)              (наименование органа, выдавшего лицензию)

на осуществление ________________________________________________________

(медицинской,  фармацевтической  деятельности,  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию                  наркосодержащих                растений)

Руководитель организации-заявителя

__________________                                _______________________

    (подпись)                                             (Ф.И.О.)

                               М.П.