Приложение 4. Заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление медицинской деятельности, регистрационный N ______________,

                                                            (лицензия)

выданной ________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на         срок   с     "___"___________ 20___        года      бессрочно

   в связи с:

   ______ <*> реорганизацией юридического лица  в  форме  преобразования,

слияния

   ______ <*> изменением      наименования      юридического         лица

   ______ <*> изменением   адреса   места  нахождения  юридического  лица

   ______ <*> изменением   имени,   фамилии,   отчества   индивидуального

предпринимателя

   ______ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

   ______ <*>изменением реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

   ______ <*> изменением перечня выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый   вид   деятельности   (приложение   N   1);

(прекращение          выполнения        работ,      оказания       услуг)

   ______ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким  адресам

   <*> Нужное отметить.

N п/п		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием вида объекта, видов работ, осуществляемых на объекте
5.1.	Адреса мест осуществления деятельности, по которым деятельность прекращена, дата прекращения деятельности.	Адрес: _________________ _______________________ Дата прекращения деятельности:	Адрес: __________________ ________________________ Дата прекращения деятельности:
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации/Государственный регистрационный номер о внесении записи о государственной регистрации вносимых изменений (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____ N ___________ Адрес: _________________ ________________________	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____ N ____________ Адрес: __________________ ________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____ N ___________ Адрес: _________________ ________________________	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________ Бланк: серия ____ N ____________ Адрес: __________________ ________________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
11.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)
14.	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	В форме электронного документа

в лице __________________________________________________________________

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя,

действующего на основании _______________________________________, просит

переоформить   лицензию   на   осуществление   медицинской   деятельности

   Достоверность         представленных        сведений      подтверждаю.

"___"_________ 201__ г.       Руководитель

                              организации-заявителя _____________________

                                                        Ф.И.О., подпись

                                                                     М.П.

Приложение 1

к заявлению

о переоформлении лицензии на медицинскую

деятельность в связи с изменением перечня

выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

по    адресам     мест     осуществления     медицинской    деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются для каждого территориального обособленного

                         объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель лицензиата

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)

М.П.

"___"_____________ 20___ г.

Приложение 2

к заявлению

о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

в            лице                представителя                 лицензиата

_________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - управление  здравоохранения  Липецкой

области принял от лицензиата "___"__________20__ г. за N ________________

нижеследующие документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

         Документы сдал:                     Документы принял:

Руководитель лицензиата или            Должность, Ф.И.О. сотрудника

индивидуальный предприниматель         управления здравоохранения

__________________________________     Липецкой области

Представитель лицензиата               __________________________________

по доверенности                        __________________________________

N ____ от "___"__________ 20___ г.     __________________________________

__________________________________                (подпись)

         (подпись)

М.П.

Регистрационный номер: ____________________________ от __________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

    медицинскую деятельность, N __________________________________,

    выданного ___________________________________________________

                    наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ бессрочно,

в связи с:

   ______* намерением лицензиата выполнять новые работы, не  указанные  в

лицензии (приложения NN 1-4);

   ______*   намерением   лицензиата   осуществлять   лицензируемый   вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному  в лицензии

(приложения NN 1-4).

                      (нужное подчеркнуть)

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии)	1. 2. 3.
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия ______ N __________________ Адрес: ________________________________
8.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) Государственный регистрационный номер (для юридического лица) (ГРН) юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия ______ N __________________ Адрес: ________________________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	В форме электронного документа

в лице _________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                    или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить  документ,  подтверждающий  наличие   лицензии   на

осуществление                  медицинской                  деятельности.

   Копию платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению платежа  (государственной пошлины  в  размере 2600 рублей)  за

переоформление документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  прилагаю.

   Достоверность          представленных       сведений      подтверждаю.

Руководитель лицензиата

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

                                   М.П.

"___"_____________ 20__ г.

Приложение 1

к заявлению

о переоформлении лицензии на медицинскую

деятельность в связи с намерением лицензиата

выполнять новый вид работ, услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности и/или

намерением лицензиата осуществлять

лицензируемый вид деятельности по адресу места

его осуществления, не указанному в лицензии;

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

по      адресам    мест    осуществления    медицинской     деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются для каждого территориального

                 обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание
1.
2.

Руководитель лицензиата

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

М.П.                                        (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20___ г.

          Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения

      о соответствии помещений требованиям санитарных правил,

              выданного в установленном порядке.

N	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка	Адрес места осуществления деятельности	Перечень разрешенных работ (услуг)
1.

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

М.П.                                         (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20___ г.

* Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких

территориально обособленных объектах,  приложение заполняется  на  каждый

объект   отдельно   с   указанием   места    фактического   осуществления

деятельности.

Приложение 2

к заявлению

о переоформлении лицензии на медицинскую

деятельность в связи с намерением лицензиата

выполнять новый вид работ, услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности и/или намерением

лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности по адресу места его осуществления,

не указанному в лицензии;

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

              (наименование юридического лица или

            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице представителя лицензиата

_________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - управление  здравоохранения  Липецкой

области принял от лицензиата "___"_____________20___ г. за N ____________

нижеследующие  документы для  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
6.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской деятельности.
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
9.	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг).
10.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

         Документы сдал:                     Документы принял:

Руководитель лицензиата или            Должность, Ф.И.О. сотрудника

индивидуальный предприниматель         управления здравоохранения

__________________________________     Липецкой области

Представитель лицензиата               __________________________________

по доверенности                        __________________________________

N ____ от "___"__________ 20___ г.     __________________________________

__________________________________                (подпись)

         (подпись)

М.П.

Приложение 3

к заявлению

о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

Сведения
о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям

_________________________________________________________________________

               (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала	Сведения об образовании (с указанием реквизитов документа: наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; вид специализации, даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, темы, количество часов и дата прохождения усовершенствования)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование,	Сертификат	Квалификационная категория	Стаж работы (для руководителей и И.П.)

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20___ г.

М.П.

Приложение 4

к заявлению

о переоформлении лицензии

на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ
О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

_________________________________________________________________________

                наименование соискателя лицензии

   1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

_________________________________________________________________________

 (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

       и адреса мест осуществления медицинской деятельности)*

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинской техники	Год выпуска	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения
					номер	срок действия	производитель (фирма, страна)
1	2	3	4	5	6	7	8

Наименования  медицинской  техники   (МТ)   в   данной   таблице   должны

соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на

оснащении и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям      МТ     в       регистрационных        удостоверениях

- наименованиям       МТ      в        сертификатах          соответствия

_________________________________________________________________________

  (Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное или

      техническое обслуживание, указание реквизитов договора на

             обслуживание и лицензии этой организации)

_________________________________________________________________________

  (ссылка на акт обследования технического состояния медицинской

      техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад по

     вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией,

     имеющей лицензию на осуществление технического обслуживания

                        медицинской техники)

      2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья,

  перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

     3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели

                  (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20___ г.

                                                                     М.П.

* Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких

территориально обособленных объектах, приложение  заполняется  на  каждый

объект   отдельно  с   указанием   места   фактического     осуществления

деятельности.