Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять)	1. 2. 3.
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ______ N _________________ Адрес ________________________________ (органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ______ N _________________ Адрес ________________________________ (органа, выдавшего документ)
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	В форме электронного документа

в лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                       или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить лицензию на осуществление медицинской  деятельности.

Достоверность        представленных        документов        подтверждаю.

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

М.П.

"___"_____________ 20__ г.