Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Вид обособленного объекта осуществления деятельности	Адрес (а) мест (а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	Аптечные организации: Аптека __* готовых лекарственных форм __* производственная __* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения __* хранение лекарственных средств для медицинского применения __* перевозка лекарственных средств для медицинского применения __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт				__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения __* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск				__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Индивидуальные предприниматели				__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	___* центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ___* амбулатория, ___* фельдшерско-акушерский пункт ___* участковая больница				__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______ N _____________________ Адрес ___________________________________ (органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) _________________________________________ Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______ N _____________________
10.	Контактный телефон, адрес электронной почты
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)		Адрес электронной почты:
12.	Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе, выдать лично	На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении		В форме электронного документа

(* нужное указать)

________________________________________________________________________,

  Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица (или иного лица, имеющего право действовать от

   имени этого юридического лица), индивидуального предпринимателя

"___"______________ 20___ г.                   __________________________

                                                      (подпись)      М.П.