Приложение 2. Опись документов

Приложение 2

к заявлению

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

в              лице         представителя       соискателя       лицензии

_________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - управление  здравоохранения  Липецкой

области           принял           от           соискателя       лицензии

"___"____________ 20__ г. за N __________________ нижеследующие документы

для предоставления лицензии  на осуществление  медицинской  деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке. Копия паспорта индивидуального предпринимателя.
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины (в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
6.	Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"; и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя, или его заместителя.
7.	Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг).
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской деятельности.
9.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).
10.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

         Документы сдал:                     Документы принял:

Руководитель соискателя лицензии       Должность, Ф.И.О. сотрудника

или индивидуальный предприниматель     управления здравоохранения

__________________________________     Липецкой области

Представитель соискателя лицензии      __________________________________

по доверенности                        __________________________________

N ____ от "___"__________ 20___ г.     __________________________________

__________________________________                (подпись)

         (подпись)

М.П.