Приложение 6. Заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ____________, выданного _______________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ бессрочно

осуществляемые виды деятельности: _______________________________________

N ____________, выданного _______________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ бессрочно

в связи с:

   ______ <*> реорганизацией юридического лица  в  форме  преобразования/

слияния

   ______ <*> изменением       наименования       юридического       лица

   ______ <*> изменением   адреса   места  нахождения  юридического  лица

   ______ <*> изменением  адреса  места  осуществления  деятельности  при

фактически       неизменном     месте     осуществления      деятельности

   ______ <*> изменением перечня выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих          лицензируемый          вид             деятельности

   ______ <*> прекращением деятельности по одному или  нескольким адресам

   <*> Нужное отметить.

Заявитель

N п/п		Сведения о лицензиате		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ______ N _____________________________ Адрес ____________________________________________ (органа, выдавшего документ)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия _____ N __________		Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____ N ___________
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
10.	Сведения о документе, являющемся основанием для изменения адреса места осуществления деятельности
11.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов обособленных объектов Виды работ, осуществляемых на объекте:
12.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, дата прекращения деятельности:	Адрес: Дата прекращения деятельности:
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении		В форме электронного документа (с 01 июля 2012)

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

                   имени этого юридического лица)

"___"_______________ 20___ г.                  __________________________

                                                       (подпись)

М.П.

Приложение 1

к заявлению

о переоформлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

в лице представителя лицензиата

_________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий  орган - управление  здравоохранения Липецкой

области  принял  от  лицензиата "___"_____________ 20__ г. N ____________

нижеследующие   документы  для  переоформления документа, подтверждающего

наличие  лицензии  на  деятельность  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных   веществ,   их   прекурсоров,   а   также   культивированию

наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также культивированию наркосодержащих растений
2.	Оригинал действующей (их) лицензии (ий)
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

         Документы сдал:                     Документы принял:

Руководитель лицензиата                Должность, Ф.И.О. сотрудника

__________________________________     управления здравоохранения

Представитель лицензиата по            Липецкой области

доверенности                           __________________________________

N ____ от "___"__________ 20___ г.     __________________________________

__________________________________     __________________________________

         (подпись)                                 (подпись)

М.П.

Регистрационный номер: __________________________ от ___________ 201__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N ____________, выданного _______________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ бессрочно

осуществляемые виды деятельности: _______________________________________

N ____________, выданного _______________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ бессрочно

в связи с:

   ___* намерением лицензиата выполнять  новые  работы,  не  указанные  в

лицензии

   ___* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по   адресу   места  его  осуществления,   не   указанному   в   лицензии

             (нужное подчеркнуть)

Заявитель

N п/п		Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ______ N _________________________ Адрес _______________________________________ (органа, выдавшего документ)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ______ N ________________________
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, Сведения о новых работах и услугах, которые намерен осуществлять лицензиат	________________________________________ указываются адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии _____________________________________________ указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085
10.	Сведения о документах, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования зданий, помещений для осуществления лицензируемой деятельности растений (права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество)	_____________________________________________ Указать реквизиты документов: дата выдачи свидетельства о государственной регистрации права, регистрационный N записи, серия и N бланка свидетельства
11.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотиков о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	_____________________________________________ Реквизиты заключения: дата, номер, количество и описание помещений
12.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу	_____________________________________________ Реквизиты сертификата: дата, номер, наименование специальности
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	В форме электронного документа (с 01 июля 2012)

________________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                   от имени этого юридического лица)

"___"__________ 20___ г.                       __________________________

                                                        (подпись)

М.П.

Приложение 1

к заявлению

о переоформлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

в лице представителя лицензиата

_________________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган - управление  здравоохранения  Липецкой

области принял от лицензиата "___"___________ 20__ г. за N ______________

нижеследующие документы  для  переоформления  документа,  подтверждающего

наличие лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующих установленным требованиям помещений, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество)
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующего установленным требованиям оборудования, необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
4.	Оригинал действующей лицензии
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

         Документы сдал:                     Документы принял:

Руководитель лицензиата                Должность, Ф.И.О. сотрудника

__________________________________     управления здравоохранения

Представитель лицензиата по            Липецкой области

доверенности                           __________________________________

N ____ от "___"__________ 20___ г.     __________________________________

__________________________________     __________________________________

         (подпись)                                 (подпись)

М.П.