Приложение 10. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

                                                    Начальнику управления

                                         здравоохранения Липецкой области

                                         ________________________________

                                           (наименование юр. лица, ИНН)

                                         ________________________________

                                                (место нахождения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу прекратить действие лицензии серии ____________________________,

рег. N _________________, выданной ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата)                (наименование органа, выдавшего лицензию)

на осуществление: _______________________________________________________

(медицинской,  фармацевтической  деятельности,  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию                  наркосодержащих                растений)

________________________________________________________________________,

             (указывается наименование юридического лица)

по      адресу         места         осуществления          деятельности:

_________________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________.

                   (указывается причина прекращения деятельности)

Руководитель организации-заявителя

__________________                                _______________________

    (подпись)                                             (Ф.И.О.)

                                М.П.