Приложение 1. Опись документов

Приложение 1

к заявлению

о предоставлении лицензии на

фармацевтическую деятельность

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

                                       (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление с приложениями
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600) за предоставление лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности права, на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, сертификатов специалистов (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
7	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие стажа работы по специальности у руководителя или индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
8	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

         Документы сдал:                     Документы принял:

Руководитель соискателя лицензии       Должность, Ф.И.О. сотрудника

или индивидуальный предприниматель     управления здравоохранения

__________________________________     Липецкой области

Представитель соискателя лицензии      __________________________________

по доверенности                        __________________________________

N ____ от "___"__________ 20___ г.               (подпись)

__________________________________

         (подпись)

М.П.