Приложение 4. Сведения о материально-техническом оснащении

Приложение 4

к заявлению

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

СВЕДЕНИЯ
О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

_________________________________________________________________________

                наименование соискателя лицензии

   1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

_________________________________________________________________________

      (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

  предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)*

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинской техники	Год выпуска	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Регистрационные удостоверения
					номер	срок действия	производитель (фирма, страна)
1	2	3	4	5	6	7	8

Наименования  медицинской   техники   (МТ)   в   данной   таблице  должны

соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на

оснащении и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте

- наименованиям   МТ         в       регистрационных       удостоверениях

- наименованиям       МТ      в       сертификатах           соответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Наименование и адрес организации, осуществляющей гарантийное

    или техническое обслуживание, указание реквизитов договора на

             обслуживание и лицензии этой организации)

_________________________________________________________________________

        (ссылка на акт обследования технического состояния

     медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года

       назад по вышеуказанным разделам. Обследование проводится

     организацией, имеющей лицензию на осуществление технического

                обслуживания медицинской техники)

       2. Перечень имеющегося в наличии медицинского белья,

  перевязочного и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

       3. Перечень имеющейся в наличии медицинской мебели

                     (с указанием количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20____ г.

                                                                     М.П.

* Примечание:

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких

территориально обособленных объектах, приложение  заполняется  на  каждый

объект   отдельно   с   указанием   места   фактического    осуществления

деятельности.