Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу

управления здравоохранения области

"Об утверждении форм документов,

используемых управлением здравоохранения

области в процессе лицензирования

медицинской, фармацевтической деятельности,

деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________________________ ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ___________ N ___________________ Адрес: ______________________________________ ____________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________________ ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ___________ N ___________________
9.	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять	____________________________________________ (с указанием почтового индекса) ____________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.	Сведения о документах подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений* (права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество)	____________________________________________ Указать реквизиты документов: дата выдачи свидетельства о государственной регистрации права, регистрационный N записи, серия и N бланка свидетельства
11.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотиков о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	____________________________________________ Реквизиты заключения: дата, номер, наименование органа, выдавшего заключение, количество и описание помещений
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотиков об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами РФ.	____________________________________________ Реквизиты заключения: дата, номер, наименование органа, выдавшего заключение, количество работников
13.	Контактный телефон, факс заявителя
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично	На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	В форме электронного документа (с 01 июля 2012)

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

 юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                   этого юридического лица)

"___"__________ 20___ г.                       __________________________

                                                       (подпись)

М.П.