Приложение 2. Сведения

Приложение 2

к заявлению

о предоставлении лицензии на

фармацевтическую деятельность

   1. Сведения    о    помещениях    необходимых    для     осуществления

фармацевтической деятельности права, на которые зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав  на  недвижимое  имущество  (за  исключением

медицинских    организаций,   обособленных   подразделений    медицинских

организаций):

N	Вид документа:	Дата:	Регистрационный номер записи	Серия, номер бланка свидетельства о праве собственности

   2. Сведения  о  наличии  санитарно-эпидемиологического  заключения   о

соответствии помещений  требованиям  санитарных  правил  (за  исключением

медицинских    организаций,    обособленных   подразделений   медицинских

организаций),        выданного       в       установленном       порядке;

N	Вид документа:	Вид объекта	Дата выдачи	Регистрационный номер	Серия, номер бланка
	Заключение

   3. Сведения  о  наличии    лицензии   на   осуществление   медицинской

деятельности на заявляемые объекты  (для  осуществления  фармацевтической

деятельности в сфере обращения  лекарственных  средств  для  медицинского

применения   в   обособленных  подразделениях  медицинских   организаций)

_________________________________________________________________________

      Регистрационный N лицензии, дата выдачи, лицензирующий орган

N п/п	Наименование территориально обособленного подразделения, адрес	N приложения к лицензии, дата выдачи	Номенклатура работ и услуг

Ф.И.О.  руководителя   постоянно   действующего   исполнительного  органа

юридического лица (или иного лица, имеющего право  действовать  от  имени

этого      юридического     лица),     индивидуального    предпринимателя

_________________________________________________________________________

"___"____________ 20___ г.                     __________________________

                                                       (подпись)     М.П.