Приложение 3. Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям

Приложение 3

к заявлению

о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

Сведения
о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям

_________________________________________________________________________

               (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. врачей, среднего медицинского персонала	Сведения об образовании (с указанием реквизитов документа: наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; вид специализации, даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, темы, количество часов и дата прохождения усовершенствования)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование,	Сертификат	Квалификационная категория	Стаж работы (для руководителей и И.П.)

Руководитель соискателя лицензии

(индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

"___"_____________ 20__ г.

М.П.