Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

предоставления субсидий

на возмещение затрат

по организации и развитию

собственного дела начинающим

субъектам малого и среднего

предпринимательства

АНКЕТА
(для юридических лиц)

Полное наименование предприятия (организации) ___________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация    о    регистрации    (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основной вид деятельности _______________________________________________

Наименование   производимой   в   настоящее   время   продукции,   работ,

оказываемых услуг _______________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

       СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О ___________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале, % _____________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию   (город  Елец,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета города Ельца ___________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.