Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет и

выдача направлений детям

в образовательные учреждения,

реализующие основную

образовательную программу

дошкольного образования (детские сады)

города Липецка"

                                 Председателю   департамента  дошкольного

                                 образования администрации города Липецка

                                 ________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                 _______________________________________,

                                 паспорт (серия, номер) _________________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

заявление.

   Прошу  оказать  муниципальную услугу  по  приему заявления, постановке

на учет и выдаче  направления  в  образовательное учреждение, реализующее

основную     образовательную    программу     дошкольного    образования,

(детские     сады)   города    Липецка   в   отношении   моего    ребенка

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка полностью)

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

свидетельство о рождении N______________________________________________.

Заявляемое к зачислению учреждение: ДОУ N________________________________

Предполагаемый год зачисления: __________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Наличие льготы по первоочередному зачислению ребенка в ДОУ _____________,

                                                             (да, нет)

Если       "да",        то      указать        льготную        категорию:

/-\

\-/ Многодетные семьи;

/-\

\-/ Судьи;

/-\

\-/ Прокуроры,    помощники    прокуроров,    следователи    прокуратуры;

/-\ Граждане,   получившие  или  перенесшие   лучевую  болезнь  и  другие

\-/ заболевания,   связанные  с  радиационным   воздействием   вследствие

    чернобыльской   катастрофы  или  ликвидации   последствий  катастрофы

    на Чернобыльской АЭС;

/-\ Граждане,  эвакуированные  (в   том   числе  выехавшие   добровольно)

\-/ в 1986 году из зоны отчуждения или переселенные (переселяемые), в том

    числе   выехавшие  добровольно,  из  зоны  отселения  в  1986 году  и

    в последующие  годы,  включая  детей,  в  том  числе  детей,  которые

    в момент эвакуации находились  в  состоянии внутриутробного развития;

/-\ Дети,  больных  туберкулезом (после полного клинического обследования

\-/ их       детей,        в       том     числе     на      туберкулез);

/-\ Дети-инвалиды и дети,  один из родителей  которых является инвалидом;

\-/

/-\ Родители (один  из  родителей),   находящиеся   на   военной  службе;

\-/

/-\ Дети сотрудника полиции,

\-/ а  также  дети  сотрудника полиции,  погибшего  (умершего) вследствие

    увечья   или   иного   повреждения   здоровья,   полученных  в  связи

    с            выполнением             служебных          обязанностей,

    умершего  вследствие  заболевания,  полученного в период  прохождения

    службы   в   полиции,    дети   гражданина   Российской    Федерации,

    уволенного  со  службы  в   полиции   вследствие   увечья  или  иного

    повреждения  здоровья,  полученных  в  связи с выполнением  служебных

    обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы

    в полиции,  дети  гражданина Российской Федерации, умершего в течение

    одного года после  увольнения со службы в полиции  вследствие  увечья

    или иного  повреждения  здоровья,  полученных в связи  с  выполнением

    служебных  обязанностей,  либо  вследствие  заболевания,  полученного

    в  период  прохождения  службы  в  полиции,  исключивших  возможность

    дальнейшего   прохождения   службы   в   полиции,  дети,  находящиеся

    (находившимся)   на   иждивении    сотрудника   полиции,   гражданина

    Российской Федерации;

/-\ Дети  погибших  (пропавших  без  вести),  умерших, ставших инвалидами

\-/ военнослужащих  и  сотрудников   федеральных  органов  исполнительной

    власти,  участвовавших в выполнении задач по обеспечению безопасности

    и защите  граждан  Российской  Федерации,  проживающих на территориях

    Южной Осетии и Абхазии;

/-\ Военнослужащие  и  сотрудники  федеральных   органов   исполнительной

\-/ власти,    участвующие    в    контртеррористических    операциях   и

    обеспечивающие правопорядок и общественную безопасность на территории

    Северо-Кавказского       региона         Российской        Федерации;

/-\ Военнослужащие     и    сотрудники     органов     внутренних    дел,

\-/ Государственной   противопожарной   службы,   уголовно-исполнительной

    системы,   непосредственно   участвующие   в   борьбе  с  терроризмом

    на     территории    Республики    Дагестан,    и    дети    погибших

    (пропавших без вести),  умерших, лица получившие инвалидность в связи

    с           выполнением              служебных          обязанностей;

/-\ Дети   военнослужащих,   проходивших  военную  службу  по  контракту,

\-/ погибших (пропавших без вести),  умерших, ставших  инвалидами в связи

    с             выполнением            служебных          обязанностей;

/-\ Граждане,        уволенные         с         военной          службы;

\-/

/-\ Сотрудники  органов по контролю за оборотом  наркотических  средств и

\-/ психотропных веществ  (в течение трех  месяцев с момента  обращения);

/-\

\-/ Работники   дошкольных   образовательных  учреждений города  Липецка;

/-\

\-/ Ветераны боевых действий;

/-\

\-/ Семьи,  в  которых  на  ребенка  назначена  пенсия  по  случаю потери

    кормильца;

/-\ Одинокие  матери, получившие  данный  статус  при  рождении ребенка и

\-/ сохранившие его;

/-\

\-/ Опекуны;

/-\

\-/ Родители, имеющие детей-близнецов.

   Наличие  у  ребенка  ограниченных  возможностей здоровья, обозначенных

заключением   Психолого-медико-педагогической   комиссии    (ПМПК)    или

документом   учреждения   здравоохранения   врачебно-экспертной  комиссии

или       врачебно-контрольной       комиссии      (ВЭК     или     ВКК):

   Если          "да",           то           указать          категорию:

/-\

\-/ Тяжелые нарушениями речи;

/-\

\-/ Нарушения слуха;

/-\

\-/ Нарушения зрения;

/-\

\-/ Нарушения опорно-двигательного аппарата;

/-\

\-/ Нарушения интеллекта;

/-\

\-/ Задержка психического развития;

/-\

\-/ Заболевания желудочно-кишечного тракта;

/-\

\-/ Аллергические заболевания.

    Я  обязуюсь  в   5-дневный  срок  извещать  департамент   дошкольного

образования  администрации города Липецка  о  наступлении  обстоятельств,

препятствующих   зачислению   ребенка  в  детский  сад,   в   том   числе

по медицинским  показаниям,  путем  подачи  заявления,  лично предоставив

его через МФЦ.

    Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать   департамент   дошкольного

образования администрации  города  Липецка об изменениях  предоставленных

данных,  в том числе по заявленному  ДОУ, предполагаемому году зачисления

ребенка  в  детский сад, изменении фамилии  ребенка и других данных путем

подачи     заявления,      лично     предоставив     его    через    МФЦ.

    Даю   согласие   на   сбор,   систематизацию,   хранение  и  передачу

персональных  данных   (фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания,  серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта),  а  также

сведений,   относящихся   к   льготной   категории   при   предоставлении

муниципальной  услуги,  и на сбор,  систематизацию, хранение  и  передачу

персональных данных о  своем  несовершеннолетнем  ребенке  (фамилия, имя,

отчество,  регистрация  по  месту проживания, серия,  номер, дата и место

выдачи  свидетельства  о  рождении),  а  также  сведений,  подтверждающих

ограниченные           возможности             здоровья          ребенка.

    Уведомлен(а),  что предоставление места  моему ребенку в детском саду

на льготной основе  будет  обеспечено после документального подтверждения

в  установленные  сроки   соответствующей  льготы лицом, имеющим  льготу,

лично, либо полученного в результате  направленного запроса департаментом

дошкольного   образования   администрации   города   Липецка  по  каналам

Системы       межведомственного         электронного      взаимодействия.

    Уведомлен(а),    что   несу    ответственность    за    достоверность

предоставленных данных в соответствии  с  действующим  законодательством.

    Уведомлен(а),    что   в  случае   не   подтверждения   достоверности

предоставленных  мною   данных,   департамент   дошкольного   образования

администрации   города  Липецка   оставляет   за   собой  право  отказать

в            предоставлении              муниципальной            услуги.

____________   ________________   _______________________________________

   (дата)          (подпись)              (расшифровка подписи)