Приложение 1. Заявка на предоставление субсидий местным бюджетам на создание условий для обеспечения услугами торговли и бытового обслуживания поселений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий

местным бюджетам

из областного фонда

софинансирования расходов на создание

условий для обеспечения услугами

торговли и бытового обслуживания

поселений, входящих в состав

муниципального района, в 2012 году

в рамках реализации мероприятий

областной программы "Развитие торговли

в Липецкой области на 2012 - 2014 годы"

                               Заявка

            на предоставление субсидий местным бюджетам

       на создание условий для обеспечения услугами торговли и

             бытового обслуживания поселений, входящих

     в состав _____________________________ муниципального района

     по направлению ___________________________________________________

           за период с ____________ по _____________ 2012 года

Реквизиты муниципального района:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Полное наименование _____________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондирующий счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КБК _____________________________________________________________________

Наименование субсидии ___________________________________________________

N п/п	Наименование получателя субсидий, его местонахождения, контактный телефон	Наименование маршрута	Протяженность маршрута, км	Количество поездок, предусмотренных договором на отчетный период		Количество поездок за отчетный период		Пробег за отчетный период, км		Марка машины, на которой осуществлялось обслуживание	Норма расхода топлива на 100 км, л		Средняя стоимость 1 литра автомобильного топлива, руб.	Общая стоимость израсходованного автомобильного топлива, руб.			Сумма финансовых средств муниципального района, руб.	Необходимая сумма субсидии из областного бюджета, руб.
				в зимнее время	в летнее время	в зимнее время	в летнее время	в зимнее время	в летнее время		в зимнее время	в летнее время		в зимнее время	в летнее время	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1		Маршрут N 1
		Маршрут N 2
		Итого
2		Маршрут N 1
		Маршрут N 2
		Итого
ВСЕГО

Глава администрации ________ муниципального района __________ ___________

                                                   (подпись) (расшифровка

                                                                подписи)

Руководитель

финансового органа  ________ муниципального района __________ ___________

                                                   (подпись) (расшифровка

                                                                подписи)

М.П.

"____" _________________ 20___ г.