Приложение N 5. Форма справки о периодах государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы, дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии (пенсию за выслугу лет)

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 16 апреля 2008 г. N 142-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 55-ОЗ
(с изменениями от 16 апреля 2008 г.)

                                 Справка

         о периодах государственной службы (работы), учитываемых

   при исчислении стажа государственной службы ______________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

   замещавшего _________________________, дающего право на ежемесячную

                (наименование должности)                              

         доплату к государственной пенсии (пенсию за выслугу лет)     

N п/п

N запи- си в тру- довой книж- ке

Дата

Наимено- вание организа- ции

Продолжительность государственной службы (работы)

Стаж государственной службы, учитываемый при исчислении размера ежемесячной доплаты к государс- твенной пенсии (пенсии за выслугу лет)

год

месяц

число

в календар- ном исчис- лении

в льготном исчислении

лет

ме- ся- цев

дней

лет

ме- ся- цев

дней

лет

меся- цев

дней

Всего

Руководитель кадровой

службы органа государственной власти области,

государственного органа области,

исполнительного  органа

государственной власти области __________________________________________

                                   (подпись, фамилия, имя, отчество)

Место

для печати