Приложение N 2. Форма заявления об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 5 декабря 2008 г. N 206-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу c 1 января 2009 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 55-ОЗ

(с изменениями от 5 декабря 2008 г.)

____________________________

(наименование должности, Ф.И.О.

руководителя органа государственной

власти области, государственного

органа области, исполнительного органа

государственной власти области)

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес ___________________

_________________________________

телефон _________________________

Заявление

В соответствии  с  Законом  Липецкой  области  "О

пенсионном     обеспечении    лиц,     замещающих

государственные   должности  Липецкой  области  и

должности   государственной   гражданской  службы

Липецкой области" прошу установить  (возобновить)

мне ежемесячную доплату к государственной пенсии,

назначенной    в    соответствии   с  федеральным

законодательством     в      сфере    пенсионного

обеспечения, пенсию за   выслугу   лет.   (нужное

подчеркнуть)

Государственную пенсию   (в    случае  назначения

ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии)

_________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ______________________________________.

(наименование органа, осуществляющего назначение

и выплату государственной пенсии).

Прошу перечислять  назначенную  мне   ежемесячную

доплату  к  государственной  пенсии   (пенсию  за

выслугу  лет)   на    лицевой  счет  в  кредитном

учреждении ______________________________________

_________________________________________________

(N счета, наименование кредитного учреждения)

При замещении государственной  или  муниципальной

должности     или     назначении     ежемесячного

пожизненного содержания, или   при   установлении

дополнительного       пожизненного   ежемесячного

материального обеспечения обязуюсь  в   5-дневный

срок сообщить об этом в   Управление   социальной

защиты населения Липецкой области.

"___" ________________ г. _______________________

                              (подпись заявителя)

Заявление принято: "______"_____________ г.

Место для печати

органа государственной власти области,

государственного органа области,

исполнительного органа

государственной власти

области

_________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.   и   должность   работника,

уполномоченного принять заявление)