ПриложениеN 2. Заявление

ПриложениеN 2

к Закону Липецкой области

"О пенсионном обеспечении лиц,

замещающих муниципальные должности

Липецкой области

и должности муниципальной службы

Липецкой области"

________________________________

(наименование должности,

инициалы и фамилия руководителя

органа местного самоуправления)

________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес __________________

Телефон ______________________

Заявление

В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  "О

пенсионном     обеспечении     лиц,     замещающих

муниципальные   должности   Липецкой   области   и

должности муниципальной службы Липецкой   области"

прошу установить (возобновить)   мне   ежемесячную

доплату к государственной  пенсии,  назначенной  в

соответствии  с  федеральным  законодательством  в

сфере пенсионного обеспечения, пенсию  за  выслугу

лет (нужное подчеркнуть).

Государственную    пенсию   (в  случае  назначения

ежемесячной   доплаты  к  государственной  пенсии)

__________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ________________________________________

(наименование органа, осуществляющего назначение и

__________________________________________________

выплату государственной пенсии)

Прошу   перечислять  назначенную  мне  ежемесячную

доплату   к  государственной   пенсии  (пенсию  за

выслугу    лет)  на  лицевой  счет  в    кредитном

учреждении _______________________________________

(N счета, наименование кредитного учреждения)

При замещении  государственной  или  муниципальной

должности,       или    назначении    ежемесячного

пожизненного   содержания,  или  при  установлении

дополнительного     пожизненного      ежемесячного

материального обеспечения обязуюсь   в   5-дневный

срок сообщить об этом в __________________________

__________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления).

"___" _______________г.

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление принято: "_____"_____________ г.

Место для печати

__________________________________________________

(подпись,  фамилия,  имя,  отчество  и   должность

работника, уполномоченного принять заявление)