Приложение. Наряд-допуск на выполнение огневых работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Приказу

Управления здравоохранения

Липецкой области

"Об установлении противопожарного режима

в управлении здравоохранения Липецкой области"

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                     Начальник управления здравоохранения

                                     Липецкой области -

                                     _____________________ Л.И. Летникова

                                            (подпись)

                                                  "  " ___________ 201 г.

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ

   1. Выдан (кому) ______________________________________________________

                          (должность руководителя работ,

_________________________________________________________________________

                    ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)

   2. На выполнение работ _______________________________________________

                    (указывается характер и содержание работы)

_________________________________________________________________________

   3. Место проведения работ ____________________________________________

                              (отделение, участок, установка,

_________________________________________________________________________

                       аппарат, выработка, помещение)

   4. Состав исполнителей

N п/п	Ф.И.О. исполнителей	Квалификация (разряд)	Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил
			подпись	дата
1.
2.
3.

   5. Планируемое        время              проведения             работ:

Начало ________ время ________ дата

Окончание _____ время ________ дата

   6. Меры по обеспечению пожарной  безопасности места  (мест) проведения

работ ___________________________________________________________________

   (указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,

_________________________________________________________________________

            осуществляемые при подготовке места проведения работ)

_________________________________________________________________________

   7. Согласовано:

со службами объекта, на _________________________________________________

котором будут                        (название службы,

производиться огневые ___________________________________________________

работы                      ф.и.о. ответственного, подпись, дата)

                       __________________________________________________

                                       (цех, участок,

                       __________________________________________________

                            ф.и.о. ответственного, подпись, дата)

   8. Место           проведения                работ       подготовлено:

Ответственный за ________________________________________________________

подготовку места                (должность, ф.и.о., подпись,

проведения работ ________________________________________________________

                                        дата, время)

   9. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________

                           (дата, время, подпись выдавшего наряд,

_________________________________________________________________________

                                    ф.и.о., должность)

   10. Продление наряда-допуска согласовано  (в соответствии с пунктом 7)

_________________________________________________________________________

                  (название службы, должность ответственного,

_________________________________________________________________________

                            ф.и.о., подпись, дата)

   11. Изменение       состава            бригады            исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
ф.и.о.	с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд,	выполняемая функция	дата, время	ф.и.о.	дата, время	выполняемая функция

   12. Работа  выполнена  в  полном  объеме,  рабочие  места  приведены в

порядок,  инструмент  и  материалы убраны,  люди  выведены,  наряд-допуск

закрыт

_________________________________________________________________________

                     (руководитель работ, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

          (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_________________________________________________________________________

                            ф.и.о., подпись, дата, время)

_____________________________

<*> Если этого требует нормативный документ,  регламентирующий безопасное

проведение работ.